Когда-то пилотов гражданской авиации воспринимали как героев. Сегодня постоянное стремление обеспечить все более высокий уровень безопасности привело к созданию самолетов, которые по большому счету могут летать без непосредственного участия человека. Именно поэтому катастрофа самолёта Airbus A330-203 (рейс AF447 авиакомпании Air France) в 2009 году, унесшая жизни 228 человек и ставшая знаковым событием, до сих пор вызывает массу вопросов.

Человеческий фактор - Human Factor - A330 AF447 Air France crash 2009 Уильям Лангевиш (William Langewiesche) проследил, как из-за череды незначительных ошибок современная кабина экипажа превратилась в смертельную ловушку.

 


 

 

I. Полет в ночь

В последний день мая 2009 года, когда на аэропорт Рио-де-Жанейро опустились сумерки, 216 пассажиров ожидали посадки на рейс до Парижа. Ни один из них даже не догадывался о том, что больше никогда не увидит солнечный свет и следующие два года проведет сидя в пассажирском кресле, пока его тело не найдут в темноте на глубине 13 000 футов в водах Атлантического океана. Но это именно то, что произошло. На борту самолета авиакомпании Air France, следовавшего рейсом № 447, находились девять бортпроводников и три пилота – усиленный состав экипажа требовался в связи с ограничениями по продолжительности рабочего времени: при дальности 5 700 миль ожидаемая длительность полета составляла почти 11 часов.

Все члены экипажа были высококвалифицированными специалистами, подготовленными к полетам на безукоризненном широкофюзеляжном лайнере Airbus A330 одной из крупнейших авиакомпаний мира, которая составляла гордость всей Франции. Даже сегодня, когда со дна океана подняты бортовые самописцы, подготовлены технические отчеты французской стороны и полным ходом идут расследования обстоятельств катастрофы, в голове не укладывается, что самолет потерпел крушение. К катастрофе рейса 447 привел незначительный сбой, кратковременное отсутствие показаний скорости – всего лишь простейший сбой в выдаче информации в устойчивом прямолинейном горизонтальном полете. Как бы абсурдно это ни звучало, но пилоты оказались не в состоянии выйти из сложившейся ситуации.

Самый простой ответ на вопрос о причинах, который приходит в голову, – чудовищная некомпетентность членов экипажа – был отброшен сразу. Другие версии вызывают еще больше споров, поскольку пилоты уже не могут объяснить свои крайне лихорадочные и непоследовательные действия, приведшие к катастрофе. Однако многое кроется именно в этой непоследовательности.

Кажется, что она обусловлена теми же достижениями в области техники пилотирования и авиастроения, которые за последние 40 лет позволили авиакомпаниям выйти на новый уровень безопасности полетов. Если вкратце, в результате автоматизации вероятность возникновения в полете кризисных ситуаций стала очень и очень мала. Вместе с тем резко снизилась и вероятность урегулирования таких ситуаций обычными пилотами. Более того, неясно, существует ли способ разрешить этот парадокс. По этой причине для многих экспертов катастрофа рейса 447 Air France стала самым непонятным и значительным авиационным происшествием в современной истории.

Члены экипажа прибыли в Рио за три дня до катастрофы и расположились в отеле Sofitel на пляже Копакабана. Среди сотрудников Air France остановка в этой местности считалась особенно привлекательной. 32-летний младший второй пилот Пьер-Седрик Бонэн прилетел вместе с женой (дома у них остались двое маленьких сыновей), а командир Марк Дюбуа (58 лет) путешествовал в компании стюардессы, находящейся не при исполнении служебных обязанностей, и оперной певицы. По французской традиции, в отчете о происшествии совсем не упоминалась личная жизнь Дюбуа, однако из-за данного упущения требовалось внести ясность о том, что усталость не сыграла никакой роли, чего нельзя сказать о рассеянности командира воздушного судна. Дюбуа проделал довольно длинный профессиональный путь, летал на большом количестве разных типов самолетов перед тем, как устроиться в Air Inter, внутреннюю авиакомпанию, которая впоследствии вошла в состав Air France. Он имел значительный опыт – почти 11 000 часов налета, – более половины из которых отработал в должности командира воздушного судна. Однако, как стало известно, накануне ночью он поспал всего лишь час. Вместо того, чтобы отдыхать, Дюбуа гулял по Рио со своей спутницей.

Рейс 447 вылетел по расписанию в 19:29 с 228 пассажирами на борту. Airbus 330 – это послушный двухдвигательный самолет с автоматизированным оборудованием в кабине пилотов и электродистанционной системой управления (ЭСДУ), которая обеспечивает необычайную устойчивость самолета в полете и в экстренных случаях вмешивается в действия пилотов с целью недопущения выхода за эксплуатационные ограничения самолета. За 15 лет эксплуатации с 1994 года ни один А330 не потерпел аварию. В кабине пилотов Дюбуа занимал левое кресло, как и полагается командиру воздушного судна. Несмотря на то, что он являлся командиром, который несет всю ответственность за выполнение полета, в данном рейсе он был «непилотирующим пилотом», в обязанности которого входит ведение радиообмена, чтение карт контрольных проверок и осуществление других вспомогательных функций, т. е. функций, не связанных непосредственно с пилотированием самолета. На правом кресле был младший второй пилот Бонэн. Была его очередь лететь в качестве «пилотирующего пилота», а именно выполнять взлет и посадку и управлять самолетом в полете.

Бонэн считался воспитанником компании. Air France обучила его практически с нуля и сразу посадила на Airbus с налетом всего лишь несколько сотен часов. На тот момент у него было уже 2 936 часов налета, притом налета, не обремененного опытом, поскольку почти все время он летал с использованием автопилота на самолетах Airbus с ЭСДУ.

После взлета из Рио по прошествии четырех минут Бонэн включил автопилот. Полет на автопилоте предусмотрен в качестве стандартной процедуры и выполняется вплоть до касания полосы на посадке. Маршрут полета был определен полетными диспетчерами компании во Франции и введен перед полетом в бортовую систему управления самолета еще на стоянке. Маршрут предполагал полет строго на север вдоль побережья Бразилии над портовым городом Натал и далее на северо-восток через Атлантику. Первоначальная высота крейсерского полета должна была быть 35 000 футов. Единственным осложнением было ожидаемое ухудшение погоды, связанное с прохождением через внутритропическую зону конвергенции, простирающуюся на север от экватора в Атлантике и порождающую грозовые фронты. Спутниковые снимки говорили о более интенсивном, чем обычно, развитии грозовых очагов, достигающих очень больших высот, но при этом можно было рассмотреть варианты обхода их в полете.

Пока ночь была спокойной и ясной. Спустя тридцать одну минуту после взлета автопилот, с учетом температуры наружного воздуха и веса самолета, вывел машину на высоту 35 000 футов, близкую к максимально возможной для полетов Airbus; автомат тяги установил необходимую тягу двигателей для достижения заданного числа Маха 0,82, на данной высоте означающего приборную скорость 280 узлов, в результате чего, с учетом попутного ветра, путевая скорость составила 540 миль в час. На протяжении всего полета бортовым самописцем регистрируется более тысячи параметров. В отличие от параметрического самописца, речевой самописец записывает звуковую информацию в течение чуть больше чем двух часов полета, при этом более ранняя запись стирается: данное ограничение было введено в результате многолетних выступлений пилотов за обеспечение приватности общения в кабине. В итоге запись звуковой информации началась лишь за два часа и пять минут до конца полета, или спустя один час и сорок минут полета.

21:09 (местное время в Рио-де-Жанейро). Командир Дюбуа и молодой Бонэн завершили выполнение всех требуемых процедур. В кабине стало тихо. Иногда раздавался шелест страниц и звук регулировки кресла. В 21:24 Дюбуа сказал, что им, возможно, придется еще немного потерпеть до ужина, на что Бонэн приветливо ответил, что тоже уже немного проголодался. Хотя мужчины раньше не были знакомы, друг к другу они обращались на «ты», в неформальной манере, как это было принято у пилотов Air France. Однако из последующих их переговоров станет ясно, что Бонэн с большим уважением, а порой даже слишком почтительно относился к вышестоящему по должности коллеге.

В кабину вошла стюардесса с ужином. «Все хорошо?» – поинтересовалась она.

«Tutti va bene!» («Все хорошо!» – итал.) – живо отозвался Бонэн.

Дюбуа не ответил. Он, по-видимому, был в наушниках и слушал оперу на своем портативном устройстве. Обращаясь напрямую к нему, стюардесса повторила: «А у Вас? Все хорошо?»

«А?» – переспросил Дюбуа.

«Все хорошо? Может, кофе или чай?»

«Все хорошо», – ответил он.

Дюбуа протянул устройство Бонэну, предлагая ему послушать музыку. Бонэн мог бы ответить что-то вроде «Спасибо, мы, конечно, летим на автопилоте, но я вообще-то пилотирующий» или «Спасибо, но мне не интересна музыка твоей подружки». Вместо этого он надел наушники, несколько минут послушал музыку и произнес: «Не хватает только виски!»

Опера закончилась. Дюбуа показал на линию на электронной карте и сказал: «Это экватор».

«Хорошо».

«Я полагаю, ты понимаешь».

Бонэн не сказал: «Командир, я уже пятый раз на рейсах в Южную Америку».Он ответил лишь: «Ну да, понятно. . . ».

«Нравится мне чувствовать, куда мы идем», – добавил Дюбуа.

Бонэн согласился: «Это точно».

Из Парижа от диспетчеров пришло текстовое сообщение о погоде с описанием развития фронтальных грозовых очагов по курсу полета. Ни один из пилотов не упомянул об этом, но более поздние высказывания говорят о растущей нервозности Бонэна. Позднее Дюбуа внес сумятицу, ответив на вызов диспетчера, который был направлен другому борту Air France, сохраняя при этом уверенность в правильности своих действий, несмотря на слабые предположения со стороны Бонэна о том, что он ошибся с позывным.

После нескольких минут неразберихи, закончившейся благодаря стараниям диспетчера, рейсу 447 была дана новая частота для радиообмена. Схожая путаница была и над пунктами обязательных донесений, и с частотами по маршруту следования, но Бонэн не вмешивался. Переговоры в кабине носили несистемный характер, в основном касались планирования рейса, иногда других моментов. Самолет пролетел портовый город Натал и развернулся в сторону моря.

Дюбуа произнес: «Гроза-то нас не особо напрягает, да ведь?» Именно тогда у Бонэна была возможность выразить свою озабоченность метеоусловиями на маршруте полета, но в тот момент дверь в кабину открылась и вошла стюардесса с просьбой уменьшить температуру в багажном отделении, где лежала ее сумка с мясом. Бонэн понизил температуру. Через пятнадцать минут одна из стюардесс доложила по интеркому о жалобах пассажиров в хвосте, которым стало холодно.

Бонэн напомнил ей о мясе в багажном отделении.

К 22:30 самолет ушел на большое расстояние от береговой черты, за пределы зоны видимости локаторов службы управления воздушным движением (УВД). Дюбуа связался с диспетчером бразильской службы УВД океанского сектора под названием «Атлантико». Он доложил о своем местоположении и расчетном времени пролета двух поворотных пунктов маршрута. Диспетчер поблагодарил его и дал указание сохранять высоту 35 000 футов.

Бонэн сказал: «Ну, ясно».

Дюбуа ответил диспетчеру: «Вас понял. Сохраняю заданную высоту».

Диспетчер ответил: «Спасибо». Это были последние переговоры экипажа с наземной службой УВД.

Бонэну не давала покоя мысль о проходе внутритропической зоны конвергенции на большей высоте с целью по возможности избежать болтанки в верхнем слое облачности. Ему было непонятно, почему Дюбуа согласился на выдерживание указанной высоты, и он сказал: «Нам не следует затягивать с запросом набора».

Дюбуа ответил: «Ага», но не сделал запроса. Он не видел ничего необычного в проходе зоны конвергенции. Вполне возможно, что они заденут зону болтанки, но самое страшное – мощные грозовые очаги – они спокойно обойдут с помощью бортового метеолокатора. К тому же не было оснований полагать, что полет на высоте не намного больше текущей позволит значительно изменить метеоусловия полета. Следующая наибольшая установленная высота для полета по направлению их маршрута была 37 000 футов, которая отображалась на экране индикатора приборной панели в качестве текущей «рекомендованной максимальной» высоты, REC MAX.

Это такая высота, на которой, с учетом всех фактических условий, запас по устойчивости и управляемости будет очень малым, потому что самолет будет лететь на относительно небольшой скорости и в положении, близком к сваливанию (аэродинамическому срыву потока нормального обтекания крыла). В соответствии со стандартными процедурами в Air France было предписано выдерживать достаточные запасы по эксплуатационным параметрам, исключая полет на высоте REC MAX. Оба пилота это понимали. Так почему же Бонэн так упорно настаивал на наборе высоты? Это до сих пор остается одной из самых больших загадок.

Снаружи была полная темень. Бонэн увидел на локаторе первую грозу примерно в 200 милях впереди. «Прямо по курсу надвигается», – сказал он.

Дюбуа почти не отреагировал. «Да, я видел», – бросил он и сменил тему. Через минуту он сообщил температуру наружного воздуха, которая на данной высоте была низкой, но все же на 12 градусов Цельсия выше стандартной.

Бонэн заметил: «Да, да, да, но мы могли бы занять еще большую крейсерскую высоту».

Дюбуа ответил: «Ну да . . . » Он читал журнал и завел разговор на тему оффшорных зон.

Бонэн пытался перенять его невозмутимую манеру поведения. В 22:45 он сказал: «Мы проходим экватор. Почувствовал толчок?»

«Чего?»

«Почувствовал толчок?»

«Нет, блин».

«Ну как же».

Толчков не было. Стояла спокойная и тихая ночь, а самолет тем временем подходил к району опасных метеоусловий.

Дюбуа сказал: «Бон, мы сделаем все, чего потребует ситуация».

Это было самое большее из того, что он был готов обсудить с Бонэном касательно плана действий. Бонэн приглушил освещение в кабине пилотов и включил посадочные фары, чтобы посмотреть, что творилось за бортом. Они вошли в слой облачности. Дюбуа ответил по интеркому на вызов стюардессы, которая сообщила, что она приступила к обязанностям ночной смены, на случай, если ему что-либо понадобится. Он ответил ей по-французски нежно: «Ясно, моя занудка».

Засветов от молний не было видно, хотя на экране локатора уже были заметны грозовые отметки прямо по курсу. Чувствовалась слабая болтанка – не было необходимости менять курс полета.

Бонэн спросил: «Может, было бы лучше подняться, а?»

Дюбуа ответил: «Ну, если будет болтанка».

Он имел в виду сильную болтанку, которой так и не было, судя по оставшимся данным. В соответствии с правилами, связанными с дальностью полета до возможных запасных аэропортов, Дюбуа произнес: «Мы входим в зону ETOPS, мертвую зону», на что Бонэн ответил: «Да, точно так».

(ETOPS (Extended-range Twin-engine Operational Performance Standards) - зона, в которой действуют правила выполнения полетов увеличенной дальности воздушными судами с двумя газотурбинными двигателями).

Статические разряды, образующиеся на корпусе самолета, создавали помехи в радио. У Бонэна создалось ощущение, что они следуют близко к верхней границе облаков. Он вновь предложил набор высоты: «Почему бы нам не попросить 3–6 (36 000 футов)? Мы точно у самой кромки (облачности). Даже 3–6 хватит». Дюбуа в этот раз четко выразил свое мнение. Он сказал: «Мы подождем еще, вдруг она (облачность) пройдет». Огни святого Эльма, как призраки, резвились перед остеклением кабины.

Основная гроза все еще была впереди, а Дюбуа решил вздремнуть, оставив управление на обеспокоенного младшего пилота. Позже Ален Буяр (Alain Bouillard), возглавлявший расследование катастрофы, поделился со мной: «Если бы командир экипажа остался на рабочем месте на время пересечения внутритропической зоны конвергенции, ему пришлось бы отложить сон не более чем на 15 минут, но учитывая его опыт, история могла бы закончиться совершенно иначе. Но я не думаю, что он покинул кабину, потому что устал. Скорее, это было общепринятое поведение, элемент культуры пилотирования в Air France. Оставив свое рабочее место, он не нарушил никаких правил, и все же этот поступок меня удивил. Если ты отвечаешь за исход ситуации, зачем же уходить в разгар основных событий?»

Почти в 23:00 по местному времени в Рио-де-Жанейро Дюбуа прибавил освещение в кабине, тем самым ограничив видимость снаружи, и позвонил в отсек отдыха летного экипажа, маленькую комнату на две кровати сразу за кабиной. В комнате отдыхал запасной второй пилот, который в ответ постучал по стене. Давид Робер, еще один воспитанник компании, в свои 37 имел летный опыт, вдвое больший, чем у Бонэна, и, соответственно, был старшим из двух вторых пилотов. Робер окончил национальную школу гражданской авиации ENAC, относящуюся к категории элитных высших учебных заведений, недавно вошел в топ-менеджмент авиакомпании и в то время занимал руководящую должность в операционном центре авиакомпании. В состав экипажа он был включен по собственной инициативе для поддержания квалификации пилота. Старший второй пилот самостоятельно выполнил рейс из Парижа и совершил посадку в Рио, впервые за три месяца. В кабину он явился через две минуты после вызова.

Человеческий фактор - Human Factor - A330 AF447 Air France crash 2009

 

II. Оптимизации работы в кабине

В непродолжительной истории становления культуры безопасности полетов переломный момент пришелся на 1950-е годы, когда авиакомпании стали переходить на реактивные самолеты, гораздо более надежные и простые в управлении по сравнению с их предшественниками – поршневыми махинами. За последующие двадцать лет, по мере роста мирового парка реактивных самолетов и развития инженерно-конструкторской отрасли, удалось почти полностью предотвратить целые категории происшествий, вызванных механическими отказами и неблагоприятными метеоусловиями. Безопасность полетов достигла небывалого уровня. Были созданы все условия для осуществления воздушных перевозок в том виде, в котором они предлагаются нам сегодня.

Однако к началу 1970-х на первый план вышла новая проблема. Несмотря на снижение числа авиационных происшествий, происшествия по-прежнему происходили, причем почти всегда по вине пилотов – тех самых людей, которые в прошлом завоевали репутацию героев в противостоянии механическим отказам и сложным погодным условиям и которые в большинстве своем все еще пилотируют самолеты. Ошибка пилота уже давно считалась официально признанной проблемой, однако появление реактивных самолетов будто удалило луковую шелуху, под которой неожиданно обнаружилась испорченная сердцевина. Проблема приобрела глобальный характер. Небольшие группы специалистов в Европе и Соединенных Штатах приступили к изучению вопроса.

В основном это были исследователи, представители регулирующих органов, специалисты по расследованию авиационных происшествий, летчики-испытатели и инженеры. Это было неудачное время для линейных пилотов, которые вступили в тщетный арьергардный бой против неумолимого падения зарплат и статуса, продолжающийся и по сей день. Падение стало следствием того самого технологического прогресса, который обеспечил повышение уровня безопасности эксплуатационной деятельности авиакомпаний. Попросту говоря, для пилотов гражданской авиации старые добрые дни были сочтены – печальная новость для самих пилотов, но, как оказалось, прекрасная для пассажиров.

В конце 1970-х годов группа научных работников исследовательского центра NASA в Маунтин-Вью, Калифорния, приступила к систематической оценке деятельности пилотов авиакомпаний. Одним из участников этой группы был молодой научный психолог и частный пилот Джон Лобер (John Lauber), который впоследствии в течение 10 лет участвовал в работе Национального совета по безопасности на транспорте (NTSB) и возглавил подразделение по безопасности полетов компании Airbus во Франции. В рамках инициативы NASA Лобер провел несколько лет в кабине пилотов, наблюдая за работой экипажей авиакомпаний и делая заметки.

В то время в состав большинства экипажей еще входил бортинженер, занимавший место позади пилотов и отвечающий за работу электрических и механических систем самолета. Лобер окунулся в атмосферу авторитаризма со стороны командиров, многие из которых представляли собой закостенелых старых реакционеров, не терпящих вмешательства своих подчиненных. Вторые пилоты, работающие с такими командирами, были счастливы, если им хоть изредка разрешалось попилотировать. Лобер рассказал мне об одном случае в кабине Boeing 727, в которую он зашел, когда самолет находился на стоянке у терминала, еще до прибытия командира.

К нему обратился бортинженер: «Вы, наверное, раньше бывали в кабине экипажа?» 

«Ну да, бывал».

«Но Вы, наверное, не знаете, что я обычно порчу здесь воздух».

«Нет, этого я не знал».

«Да просто каждый раз, когда я открываю рот, командир говорит мне: "Если бы мне был нужен твой вонючий совет, я бы тебя спросил"».

В авиакомпании Pan American World Airways, когда-то фактически являвшейся государственным перевозчиком США, таких командиров называли «шкиперами клипера», имея в виду летающие лодки Clipper производства 1930-х годов. NASA убедило авиакомпанию взять в аренду полнопилотажный тренажер, установленный в аэропорту Сан-Франциско, и провести эксперимент с участием добровольно вызвавшихся 20 экипажей самолета Boeing 747. По сценарию, после обычного взлета из аэропорта Кеннеди в Нью-Йорке экипаж должен был совершить трансатлантический перелет, в течение которого возникали всевозможные сложности, вынуждающие экипаж вернуться в аэропорт вылета.

Разработал сценарий скромный британский врач, пилот Хью Патрик Руфель Смит (Hugh Patrick Ruffell Smith), который через несколько лет умер, но навсегда запомнится благодаря тому, что смог коренным образом изменить принцип организации деятельности авиакомпаний и спасти миллионы жизней по всему миру. Джон Лобер принимал активное участие в проведении эксперимента. Имитация на тренажере должна была максимально соответствовать реальным условиям полета и предусматривала появление бортпроводников с невкусным кофе и всевозможными вопросами.

По словам Лобера, некоторые руководители производственных подразделений в Pan Am считали сценарий слишком уж простым. «Они говорили, что у ребят отличная подготовка и мы вряд ли увидим хоть что-нибудь интересное. Однако мы увидели массу всего интересного. Дело было даже не в физической способности пилотов летать – умении обращаться с органами управления – и не в знании аварийных процедур. На первый план выступило умение распределять рабочую нагрузку и осуществлять взаимодействие внутри экипажа так, чтобы бортинженер занимался именно тем, чем в принципе должен заниматься бортинженер, чтобы второй пилот вел радиосвязь, а командир был достаточно разгружен для того, чтобы иметь возможность принимать правильные решения».

Все зависело от командиров экипажа. Некоторые действительно были прирожденными лидерами, их экипажи хорошо справлялись со своими обязанностями. Большая часть, однако, принадлежала к породе «шкиперов клипера», которые давили на подчиненных, от чего последние начинали сильно нервничать и совершали опасные для жизни ошибки. Руфель Смит опубликовал результаты исследования в техническом меморандуме NASA № 78482 в январе 1979 года.

Суть статьи сводилась к тому, что навыки совместной работы в команде имеют гораздо большее значение, чем навыки пилотирования каждого конкретного пилота. Этот вывод шел вразрез с устоявшейся традицией в авиации, но тесно перекликался с результатами исследований другой группы экспертов NASA, которые тщательно изучили недавние авиационные происшествия и пришли к заключению, что почти во всех случаях причиной катастрофы стал недостаток взаимодействия между членами летного экипажа.

Авиакомпании внимательно отнеслись к результатам исследования. В 1979 году в Сан-Франциско NASA провело семинар, посвященный данной теме, в работе которого приняли участие руководители департаментов по подготовке экипажей со всего мира. Для описания сути нового подхода Лобер предложил термин, который впоследствии прижился в отрасли. Изначально концепция стала известна как Концепция оптимизации работы в кабине (Cockpit Resource Management, CRM), но постепенно значение термина расширилось и аббревиатура CRM стала употребляться для обозначения Концепции оптимизации работы экипажа в целом (Crew Resource Management).

Основная идея заключалась в формировании менее авторитарной культуры в кабине экипажа, которая по-прежнему предусматривала бы четкую субординацию и одновременно поощряла атмосферу сотрудничества при управлении воздушным судном: вторые пилоты должны были выполнять свои обязанности по управлению самолетом в соответствии с установленными процедурами и при этом не бояться выражать свое мнение и задавать вопросы, если они считают, что командир совершает ошибку. Командиры, в свою очередь, должны были научиться признавать, что они тоже могут ошибаться, обращаться к коллегам за советом, распределять роли и делиться всеми своими планами и идеями. Частью нового подхода стал иной принцип использовании тренажеров, при котором основное внимание уделялось не оттачиванию навыков пилотирования, а развитию умения работать в команде.

 


 

Такой принцип получил название «летная подготовка в условиях, приближенных к реальным» (LOFT). Как можно было бы ожидать, новые идеи встретили сопротивление со стороны старших пилотов, многие из которых называли выводы NASA психотрепом, а первые семинары – занятиями для благородных девиц. Как и прежде, они настаивали на том, что исключительно их навыки, умения и авторитет могут спасти пассажиров от смерти. Тем не менее, постепенно многие из таких пилотов уволились или вынужденно приняли изменения, и к началу 1990-х годов CRM и летная подготовка в условиях, приближенных к реальным, стали мировым стандартом, пусть даже этот стандарт и применялся не в полной мере.

Хотя положительный эффект таких инноваций на уровень безопасности полетов с трудом поддается количественной оценке, ведь они неразрывно связаны сдругими решениями, которые в совокупности и привели к улучшению общей ситуации, концепция CRM оказалась настолько успешной, что была внедрена и в другие отрасли, включая хирургию, в результате чего врачи, как и пилоты, перестали считаться небожителями. В авиации происходили коренные изменения.

Изменилась концепция подготовки, вторые пилоты получили больше полномочий, а значимость навыков пилотирования каждого отдельно взятого пилота по умолчанию снизилась. Но самое важное, в том числе для рейса 447 Air France, – это то, что сама конструкция кабины экипажа самолетов Airbus, так же как и современных моделей Boeing, предполагает четкое взаимодействие и слаженную работу членов экипажа, при отсутствии которых кризисная ситуация может быстро привести к катастрофическим последствиям.

Принципы концепции CRM, зародившейся в Соединенных Штатах, хорошо вписываются в культуру англосаксонских стран. Куда сложнее дела обстояли в некоторых странах Азии, ведь там сама концепция CRM противоречит традициям жесткой иерархии и проявления уважения к старшим. Широкую огласку получила катастрофа Boeing 747 авиакомпании Korean Air в 1997 году, когда ночью на подходе к аэропорту Гуам авиалайнер врезался в холм по причине того, что командир, перед которым весь экипаж испытывал благоговение, начал преждевременное снижение, но ни второй пилот, ни бортинженер не выразили своих опасений, хотя оба понимали, что командир совершает ошибку. В результате погибло 228 человек.

Аналогичная социальная динамика привела еще к ряду авиационных происшествий с участием азиатских экипажей. Как же обстояли дела в Air France? Судя по выявленной организации работы в кабине экипажа рейса 447 до падения самолета, принцип равенства, пропагандируемый NASA, в данной авиакомпании понимался как потакание всем своим прихотям при управлении воздушным судном, как возможность вторых пилотов обращаться к командиру на «ты» и право командиров поступать, как им вздумается.

Однако уверенность в том, что все, чего бы ты ни захотел, тебе должны преподнести на блюдечке с голубой каемочкой, на пустом месте не рождается. Рассматривать ее следует в контексте гордой страны, которая чувствует себя все менее защищенной. Член высшего руководства компании Airbus как-то упомянул, что в Великобритании и Соединенных Штатах представители элиты общества не заинтересованы в карьере пилота авиакомпании. Во Франции, как и менее развитых странах, все наоборот. Именно поэтому пилотами сложно руководить. Бернард Зиглер (Bernard Ziegler), прогрессивный французский летчик-испытатель, инженер и разработчик конструкции самолетов Airbus, однажды сказал мне: «Во первых, необходимо понять их мировосприятие».

«Они и в самом деле настолько высокомерные?» – спросил я.

«Некоторые из них. Вдобавок, у них есть один недостаток – им слишком хорошо платят».

«Ну в США-то, наверняка, нет таких проблем».

Но Зиглер говорил серьезно: «Во-вторых, позиция профсоюза такова, что пилот всегда прав. Живой или мертвый, пилот всегда прав».

В случае с рейсом 447 Air France профсоюз зашел настолько далеко, что высказал мысль о том, что обвинять пилотов будто бы аморально, потому что они не могут ничего ответить в свою защиту. Дело дошло до такой крайности, что несколько семей жертв катастрофы даже приняли его сторону. Это старая традиция, уходящая корнями в прошлое. В 1953 году, после того, как самолет Lockheed Constellation авиакомпании Air France, находившийся в полностью исправном состоянии, врезался в гору в процессе стандартного захода на посадку в аэропорт Ниццы, отец Зиглера, в то время управляющий директор авиакомпании, вместе с шеф-пилотом прибыл с докладом к премьер-министру Франции. Премьер-министр начал со слов: «В чем ваш пилот ошибся?», на что шеф-пилот ответил: «Господин премьер-министр, пилоты не ошибаются».

Зиглер усмехнулся. Из-за своей прямолинейности он в свое время нуждался в охране полиции. Как-то раз он заявил, что строит настолько простые в управлении самолеты, что летать на них смог бы даже его консьерж. Мы встретились вновь вскоре после крушения рейса 447 Air France, но до того, как были найдены бортовые самописцы. Франция – это великая авиационная нация, а Зиглер ее патриот. А еще он модернист, который спроектировал самые прогрессивные лайнеры за всю историю. Он считал, что в авиакомпании Air France культура пилотирования с течением времени нисколько не изменилась.

Человеческий фактор - Human Factor - A330 AF447 Air France crash 2009

 

III. Потеря управлени

В ночь на 31 мая 2009 года пилоты рейса 447, вне всякого сомнения, не сделали все возможное для своих пассажиров. После того, как командир Дюбуа вышел из кабины, чтобы немного вздремнуть, старший второй пилот Робер занял левое сиденье в качестве «непилотирующего пилота». Бонэн справа продолжал выполнять рутинную работу по управлению самолетом. Самолет шел на автопилоте с числом М 0,82, продвигаясь по маршруту в сторону Парижа на высоте 35 000 футов с приподнятым носом на 2 градуса и крылом, обтекаемым набегающим потоком на положительном угле около 3 градусов, – крайне важное значение угла атаки, при котором обеспечивается создание необходимой подъемной силы.

При увеличении угла атаки увеличивается и подъемная сила, но только до определенного значения, при котором угол становится слишком большим для равномерного обтекания верхней поверхности крыла набегающим потоком. После этого самолет входит в сваливание. Данное явление характерно для всех самолетов и не связано с работой двигателей. При сваливании самолет теряет подъемную силу, поскольку его крыло начинает «бороздить» воздушные массы, создавая значительное сопротивление, гораздо больше того, которое может преодолеть тяга двигателей. Самолет с мощным проваливанием входит в снижение с высоко задранным носом, зачастую сопровождающееся проблемами в управлении по крену.

Единственным решением будет уменьшение угла атаки за счет опускания носа самолета и ввода в пикирование. Возможно, это противоречит здравому смыслу, но это основа аэродинамики. Для вывода из этого сложного положения потребуется достаточный запас высоты, которого, кстати, в избытке при крейсерском полете на больших высотах.

Как это происходит со всеми авиалайнерами на больших высотах, полет рейса 447 Air France проходил на угле атаки, немного меньшем, чем критический. При увеличении угла атаки на 3 градуса, т. е. при 5 градусах, зазвучит сирена в кабине, а если еще увеличить угол на 5 градусов, достигнув значения почти 10 градусов, самолет теоретически войдет в сваливание. Последнее условие считается теоретическим для А330, поскольку в соответствии со всеобъемлющим режимом автоматизации, известным как «нормальный закон», система управления самолета вмешивается в управление для предотвращения сваливания. Она опускает нос самолета и добавляет тягу двигателям, исключая вмешательство пилотов. Однако, данные вмешательства автоматики крайне редки на практике. За всю свою карьеру пилоты не сталкиваются с подобными проблемами, за исключением случаев, когда действительно все идет не так из-за принимаемых ими решений.

В этом случае действительно все пошло не так, но пока ситуация была нормальной. Перед каждым пилотом, Бонэном и Робером, были два дисплея с плоским экраном с возможностью раздельного вывода на них полетной информации. Самыми понятными для сторонних наблюдателей являются навигационные дисплеи: на них отображается движущаяся карта с индикацией фактического курса, заданного курса, поворотных пунктов маршрута, а также путевой скорости с наложением изображения от метеолокатора.

Но более важными являются основные пилотажные дисплеи, на которых символично отображается силуэт самолета относительно линии горизонта с индикацией угла тангажа (положение носа самолета вверх или вниз от горизонта), крена (положение полуплоскостей крыла: горизонтально или одна выше или ниже), а также курса, высоты, воздушной скорости и вертикальной скорости снижения или набора высоты. Третьим источником информации является резервный дисплей, индицирующий почти те же данные, но в меньшем масштабе. Именно благодаря такому изумительному представлению информации пилоты сохраняют контроль над самолетом, пилотируя его и ночью, и в облаках при отсутствии видимости естественного горизонта.

После того, как Дюбуа включил кабинное освещение, снаружи кабины все стало черным. Самолет вошел еще в один слой облаков и столкнулся со слабой болтанкой. В пассажирском салоне было включено световое табло «Пристегнуть ремни». Бонэн сделал вызов на передний пост бортпроводников и сказал: «Да, Мэрилин, Пьер на связи. Послушай, где-то через две минуты мы окажемся в зоне, где нас потрясет чуток сильнее, чем сейчас».

Он дал указание кабинному экипажу занять свои места и закончил сообщение словами: «Я сообщу вам, когда мы выйдем из зоны болтанки». Так получилось, что он уже не сообщил. Болтанка незначительно усилилась. Бонэн сетовал на невозможность набрать высоту. Он еще раз вспомнил о необычно высокой температуре за бортом самолета: «От стандартной больше на 13 градусов».

Потом он сказал: «Putain la vache. Putain!” В очень грубом переводе это означает «Черт побери. Бл...!»

Особых причин для такого эмоционального всплеска не было. Его охватила тревога: «Мы точно на самой верхушке облачности. Это не очень хорошо. Я уверен, если бы мы заняли встречный эшелон 3-6-0 (36 000 футов), все было бы нормально . . . »

Робер промолчал. Он всматривался в свой навигационный дисплей, на котором отображалась мощная гроза прямо по курсу полета. Он сказал: «Ты хочешь обойти ее немного левее?» Данное предположение было расценено как вопрос.

Бонэн спросил: «Не понял. Что?»

Робер повторил: «Ты можешь уже взять немного левее?» Это уже напоминало команду.

На задатчике курса Бонэн установил курс меньше на 20 градусов, и самолет покорно развернулся влево. Данный диалог положил начало всеобщей путанице, когда Бонэн стал неохотно признавать авторитет Робера, но без полного согласия с ним.

Они вошли в зону ухудшения погодных условий. Кабина наполнилась приглушенным стуком попадающих на лобовое стекло ледяных кристаллов. Бонэн уменьшил скорость самолета, установив значение числа М 0,80.

Робер лишь пожал плечами и заметил: «Это ничего не даст».

Автомат тяги отработал на понижение тяги двигателей. Угол атаки слегка увеличился. Болтанка была от слабой до временами умеренной. По-прежнему раздавался стук ледяных кристаллов.

Не вызывая каких-либо подозрений у пилотов, внутри трех приемников воздушного давления (так называемых трубок Пито), установленных в нижней части носовой секции самолета, начали скапливаться кристаллы льда. Закупорка приемников именно данной конструкции уже была известной проблемой на определенных типах Airbus и, хотя встречалась она довольно редко только на больших высотах и никогда не приводила к происшествиям, в Air France эту проблему посчитали достаточно серьезной и приняли решение заменить существующие приемники на приемники улучшенной конструкции, а также разослали рекомендации пилотам по предупреждению возникновения подобной проблемы. Первая партия приемников для замены прибыла в Париж и ожидала установки на складе.

Для рейса 447 было уже поздно – приемники воздушного давления быстро забились. Сразу после 23:10 в результате закупорки все три указателя скорости в кабине отказали, индицируя минимально возможные значения. Также в результате закупорки показания высоты уменьшились на некритичные 360 футов.

Ни у одного из пилотов не было времени обратить внимание на изменения этих показаний до того, как автопилот, реагируя на потерю достоверных данных о скорости, отключился от системы управления самолетом, после чего прозвучал первый из многочисленных предупредительных сигналов, электронная «кавалерийская атака» (тональный звуковой сигнал). По таким же причинам автомат тяги изменил режимы работы, зафиксировав текущее значение тяги, а электродистанционная система управления, для нормальной работы которой требуется ввод данных о воздушной скорости, перенастроилась с «нормального закона» на режим ограниченного функционирования, называемый еще «альтернативным законом», при котором отсутствует защита от сваливания и меняется суть управления по крену, так что в этом смысле А330 теперь управлялся, как обыкновенный самолет. Это была необходимая, минимальная и логичная реакция машины на ситуацию.

В тот момент картина была такова: самолет был в положении устойчивого крейсерского полета, с носом, не направленным ни вверх, ни вниз, и установкой тяги, точно соответствующей числу М 0,80. Болтанка была слабой, так что можно было свободно пройти между рядами кресел в салоне, может быть, немного пошатываясь. Помимо незначительного падения показаний высоты, единственным значительным отказом было отсутствие достоверных показаний скорости, но при этом фактическая скорость самолета осталась неизменной.

Ничего критичного не произошло. Данный случай вообще должен был остаться незамеченным и быстро закончиться. Самолет перешел в управление пилотам, и если бы они ничего не предприняли, то это было бы именно то, что от них требовалось в данной ситуации.

Конечно, пилоты были крайне удивлены. Сперва они осознали только отключение автопилота. Из-за слабой болтанки самолет слегка накренился. Бонэн дотянулся до находящейся справа от него боковой ручки управления, устройства, похожего на игровой джойстик. Он сказал: «Я взял управление».

Робер ответил: «Хорошо».

Сработала звуковая сигнализация в связи с отклонением показаний высоты от установленного значения 35 000 футов. Судя по всему, Бонэн слишком резко схватил ручку управления: параметрический самописец, регистрирующий перемещения ручки управления, показал, что он с самого начала стал перемещать ее, пытаясь выровнять самолет, со слишком большой амплитудой, как водитель автомобиля, который в состоянии паники начинает резко крутить руль. Это вызвало раскачку самолета в разные стороны.

Вероятно, это произошло потому, что у Бонэна не хватало навыков управления самолетом Airbus в режиме «альтернативного закона», в особенности на больших высотах, где наблюдаются иные характеристики управления по крену. Если бы он обладал большим опытом, возможно, он бы ослабил хват и, удерживая ручку кончиками пальцев, стабилизировал самолет. Расшифровка показала, что он этого так и не сделал.

Но хуже, гораздо хуже, было то, что дальше предпринял Бонэн в вертикальной плоскости – он потянул ручку на себя. На первый взгляд, это можно было бы принять за быструю, на рефлекторном уровне, реакцию на ошибочную индикацию незначительной потери высоты. Но Бонэн не разжимал ручку. Он переместил ее в заднее положение на три четверти хода до ограничителя и далее так и продолжал тянуть ее на себя. Французский эксперт Ален Буяр, участвующий в расследовании, сравнил эту реакцию с инстинктивным скручиванием плода в утробе матери. Самолет, отреагировав на команду, поднял нос вверх, устремляясь в неустойчивый набор с потерей скорости и увеличением угла атаки.

Спустя шесть секунд после того, как Бонэн взял управление, в кабине, прерывая предупредительную сигнализацию об изменении высоты, прозвучало короткое звуковое сообщение, предупреждающее о сваливании. Это был громкий мужской голос, который один раз произнес слово «СВАЛИВАНИЕ». Звучание предупредительной сигнализации об изменении высоты опять возобновилось.

Робер спросил: «Что это было?»

Самолет ответил: «СВАЛИВАНИЕ, СВАЛИВАНИЕ», и вновь зазвучала сигнализация об изменении высоты.

Никто из пилотов не понял сути сообщения. Угол атаки увеличился почти до 5 градусов, но крыло все еще держало самолет – тот самый момент, когда нужно бы обратить внимание на предупреждение.

Бонэн сказал: «У нас нет нормальных показаний . . . скорости!», а Робер в тот же самый момент произнес: «Мы потеряли скорость!» Осознав проблему (потеря показаний скорости), пилоты должны были бы ее решить. Даже несмотря на то, что Бонэн бездумно воздействовал на органы управления, экипаж правильно оценил отказ спустя 11 секунд после его возникновения – почти настолько же быстро, как этого можно было ожидать.

Нос был задран на 11 градусов, что крайне много для больших высот, но само по себе не критично. Решение было простым и хрестоматийным в технике пилотирования самолетов. Все, что нужно было сделать Бонэну, – это опустить нос самолета до значения тангажа, соответствующего нормальному крейсерскому полету, т. е. в районе горизонта, и не трогать рычаги управления двигателями. Самолет сам бы возвратился в крейсерское положение на той же скорости, что и ранее, даже если бы в данный момент фактическое значение скорости было неизвестно. Но Бонэн продолжал тянуть на себя ручку, рывками поднимая нос самолета.

Может, он хотел добраться до ясного неба, которое, по его мнению, было немного выше? Может, он вспоминал действия в соответствии с процедурой «недостоверная информация о скорости полета», предусмотренной для малых высот, когда крайне важна тяга и главной задачей является увод самолета от земли? Может, он считал, что самолет летит слишком быстро? Как позже показали факты, он действительно мог обо всем этом думать, но если и так, то почему?

Даже если он не слышал предупреждение о сваливании, учитывая поднятое положение носа самолета и малый запас располагаемой тяги, что с фактическими показаниями, что без них, полет с превышением ограничения по скорости в данных условиях в принципе невозможен. Известный разработчик кабинного пространства самолетов в компании Boeing, сам будучи пилотом транспортной авиации, однажды сказал мне: «Мы считаем, что плохих пилотов не бывает. Мы считаем, что бывают пилоты среднего уровня, а у них бывают неудачные дни». Он назвал данный принцип основополагающим при проектировании кабин в Boeing. Но если Бонэн был пилотом среднего уровня, то что тогда такое средний уровень?

По крайней мере, один ответ связан с человеком слева от него. После того, как Робер согласился с тем, что показания скорости стали неверными, он перестал обращать внимание на основные пилотажные дисплеи, тем самым пренебрегая своей основной обязанностью в качестве «непилотирующего пилота», который в соответствии с принципами CRM должен был контролировать действия Бонэна.

Вместо этого он принялся громко озвучивать сообщения с дисплея, выводящего состояние различных бортовых систем и в некоторых случаях краткие подсказки по действиям. В этой ситуации подсказка была нерелевантной, но она привела к тому, что Бонэн снял рычаги управления двигателем с фиксированного положения, что вызвало максимальное увеличение тяги. Это было первое из целой череды дерганий тяги двигателей взад-вперед, что осложнило общую картину для пилотов и, возможно, привлекло внимание отдельных пассажиров.

Робер продолжал читать сообщения с экрана дисплея. На этот раз он произнес: «Альтернативный закон. Защиты нет». Это, по крайней мере, было к месту и означало, что на крыле могли начаться срывные явления, и предупреждения нельзя оставлять без внимания. Неясно, однако, вник ли Робер в произнесенную им фразу и услышал ли ее Бонэн.

Робер сказал: «Подожди, мы теряем . . . ». Он сделал паузу. С момента, как пилоты лишились показаний скорости, прошло двадцать секунд. Они взмывали вверх сквозь более разряженный воздух на высоте 36 000 футов и теряли скорость. Нос уже был задран на 12 градусов.

Робер вернулся к основным пилотажным дисплеям. «Посмотри на свою скорость! Посмотри на скорость!»

Под этим он, возможно, имел в виду тангаж самолета, поскольку было очевидно, что показания скорости по-прежнему неверные.

Бонэн, наверное, понял то же самое, потому что ответил: «Хорошо. Я отдам вниз!»

Он опустил нос, но только на полградуса. Самолет продолжал набор высоты.

Робер крикнул: «Стабилизируй!»

«Да. Да», – отреагировал Бонэн.

«Стабилизируй!» Робер показал на значение вертикальной скорости или высоты. «Мы набираем, судя по этому! Судя по всем трем, ты набираешь! Давай назад!»

«Хорошо!»

«Ты на . . . Вниз давай!»

Не самое время для подготовки диссертации на тему «Система управления самолетом Airbus», которая подвергается критике со стороны компании Boeing, но все же следует обратить внимание на ошибку, заложенную при проектировании самой системы, – боковые ручки управления командира и второго пилота не связаны между собой и перемещаются не согласованно.

Следовательно, когда «пилотирующий пилот» отклоняет свою ручку, другая ручка остается неподвижной в нейтральном положении. Если оба пилота одновременно отклоняют свои ручки, активируется звуковое сообщение «ДВОЙНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ», и самолет реагирует на разницу между воздействиями. Во избежание проблем в случае блокирования ручки управления, на каждой ручке есть кнопка приоритета, отключающая другую ручку от управления самолетом. Такое решение предусматривает четкость взаимодействия и слаженную работу пилотов.

 


 

Разумеется, это само по себе исключительный случай, когда второй пилот наделяется настолько большими полномочиями, а в схему функционирования внедряются принципы CRM. Более того, отсутствие связи не позволило Роберу почувствовать дерганые движения ручки управления Бонэна.

Бонэн отклонил ручку от себя. Нос самолета опустился, но немного резко, по ощущениям Робера. Перегрузка при этом достигла 0,7 g, одной трети до создания невесомости.

Робер сказал: «Потише!» Вероятно, он только тогда понял, что двигатели выведены на увеличение тяги. Он спросил: «Что такое?»

Бонэн ответил: «Мы в наборе!» Судя по всему, один из пилотов в тот момент поставил рычаги управления двигателями в положение малого газа, а шесть секунд спустя другой пилот вновь передвинул их вперед. Непонятно, кто что сделал, но, вероятно, что Бонэн решил поставить на малый газ, а Робер – на увеличение тяги. К тому времени Бонэн добился понижения тангажа до шести градусов, и набор высоты уменьшился. Хотя они и были в недопустимом положении, все, что нужно было сделать, чтобы выйти из него, – опустить нос еще на несколько градусов, и они оказались бы именно в том положении, в котором и были с самого начала. Но Бонэн по какой-то причине не сделал этого, а Робер, по-видимому, исчерпал все идеи. Он все еще пытался разбудить командира Дюбуа, постоянно нажимая кнопку вызова комнаты отдыха, расположенную за кабиной пилотов. «Бл... Да где он?»

Бонэн опять потянул ручку на себя, подняв нос самолета на 13 градусов над горизонтом. Угол атаки увеличился, и спустя три секунды самолет начало трясти при вводе в сваливание. Такая тряска еще называется бафтинг. Она происходит, когда набегающий поток воздуха начинает как бы бурлить при обтекании поверхности крыла. По мере того, как сваливание развивается все дальше, снимать показания с приборов в кабине становится все сложнее из-за тряски.

Еще по инерции самолет продолжал набор высоты. Одна из стюардесс сделала вызов по интеркому, должно быть, в ответ на вызов Робера, который нечаянно позвонил ей, пытаясь поднять командира.

«Алло?» – ответила она.

Как будто одного бафтинга было мало для оценки ситуации, вновь вырвалось предупреждение о сваливании, при котором попеременно раздавалось то звуковое сообщение «СВАЛИВАНИЕ, СВАЛИВАНИЕ, СВАЛИВАНИЕ», то пиканье.

Эти предупреждения продолжались в течение последующих 54 секунд.

Стюардесса сказала: «Да?»

Робер не ответил ей. Возможно, он понял, что они в режиме сваливания, но не произнес: «Мы свалились». Он сказал Бонэну: «Постарайся как можно меньше трогать боковое управление». Это лишь элемент техники вывода из сваливания, который сильно уступает простому опусканию носа самолета.

«Алло?» – повторила стюардесса.

Борясь с управлением самолета и с все возрастающим усилием сохраняя прямолинейный полет, Бонэн спросил: «Я на режиме TOGA, да?» TOGA – акроним выражения «максимальная тяга». Увеличение тяги – еще один не самый важный элемент техники вывода из сваливания, в особенности на больших высотах, близких к практическому потолку самолета, где не хватает даже максимальной тяги двигателей. Бонэн продолжал подъем носа самолета, задрав его уже на 18 градусов.

«Бл... Да он идет, нет?» – выругался Робер.

Стюардесса сказала: «Не отвечает», – и с щелчком повесила трубку.

Тем временем приемники воздушного давления разморозились, и показания скорости вновь вернулись к нормальным значениям, хотя это не оказалось очевидным для Бонэна и Робера, отчасти потому, что они понятия не имели, какие значения скорости должны были быть в тот момент, а также по причине того, что им, очевидно, не хватило ума вычислить воздушную скорость по значениям путевой скорости, предоставляемым GPS-приемником, которые отображались на экране все это время. В течение следующих 12 секунд никто из пилотов не проронил ни слова. На фоне повторяющихся предупреждений о сваливании у самолета иссяк запас движения по инерции вверх. Он описал параболическую дугу, в верхней точке достигнув 38 000 футов, и начал снижаться на хвост с поднятым носом, не опираясь на свое крыло, с углом атаки в 23 градуса. С момента возникновения проблемы прошла одна минута и 17 секунд.

Это очень большой промежуток времени. Вертикальная скорость снижения резко выросла до 3 900 футов в минуту. В результате угол атаки еще больше увеличился. Бафтинг перерос в сильный.

Дюбуа наконец-то постучал по стене кабины, давая знак, что он идет. Но Робер все равно продолжал судорожно нажимать на кнопку вызова. Он крикнул: «Но у нас есть двигатели! Что за фигня происходит?»

«СВАЛИВАНИЕ. СВАЛИВАНИЕ. СВАЛИВАНИЕ».

Он повторил: «Ты понимаешь, что здесь происходит или нет?» «Да бл... Я больше не управляю этим самолетом! Я вообще им не управляю!» – откликнулся Бонэн. Из-за того, что правая полуплоскость крыла была больше подвержена эффекту сваливания, чем левая, самолет накренился в правую сторону.

«Ручку влево!» – дал команду Робер. Он взял управление самолетом на себя, нажав на кнопку приоритета на своей боковой ручке управления. Буквально через секунду Бонэн нажал на свою кнопку приоритета и, не говоря ни слова, вновь взял управление на себя. В результате Робер решил, что его боковая ручка управления отказала. «Бл... Да в чем дело?»

«Мне кажется, мы идем слишком быстро», – сказал Бонэн. С задранным вверх носом и малым запасом располагаемой тяги? Ну как он мог до такой степени запутаться? Мы не знаем.

Дверь кабины открылась, и вошел Дюбуа. Творилась полная неразбериха. «Что происходит?» – поинтересовался он довольно спокойно.

«СВАЛИВАНИЕ. СВАЛИВАНИЕ. СВАЛИВАНИЕ». Кабину сильно трясло.

Робер не сказал: «У нас нет показаний воздушной скорости, а этот парень перетянул самолет. Мы летим по «альтернативному закону». Мы набрали 38 000 футов, а сейчас идем вниз».

Он ответил: «Я не знаю, что происходит!»

«Мы теряем контроль над самолетом!» – крикнул Бонэн.

Airbus пересекал начальную высоту 35 000 футов. Нос был задран на 15 градусов вверх. Скорость снижения составляла 10 000 футов в минуту и продолжала расти.

Угол атаки, хоть и не отображался в кабине пилотов, достиг немыслимого значения 41 градус. Правая полуплоскость крыла беспрепятственно опустилась на 32 градуса. Посередине Атлантики в кромешной тьме самолет по дуге пересек заданный курс.

Робер ответил Дюбуа: «Мы полностью потеряли контроль над самолетом и мы ничего не понимаем! Мы уже все перепробовали!»

Человеческий фактор - Human Factor - A330 AF447 Air France crash 2009


IV. Летающие роботы

Растерянность Робера позже передалась инженерам-конструкторам и экспертам по безопасности полетов во всем мире. A330 – шедевр конструкторской мысли, один из самых безопасных в эксплуатации самолетов в мире. Как кратковременное нарушение индикации скорости на некритическом этапе полета могло вызвать такой хаос и запутать пилотов Air France? Как могли пилоты не понять, что самолет вошел в режим сваливания? Парадоксально, но проблема, похоже, кроется в той самой конструкции кабины экипажа, благодаря которой несколько последних поколений авиалайнеров стали невероятно безопасными и простыми в управлении.

Это в равной степени относится к самолетам производства как Airbus, так и Boeing, ведь несмотря на конкуренцию и существующие различия, оба производителя разработали схожие решения. Первым нововведением было устранение рабочего места бортинженера, невзирая на громкие возражения профсоюзов пилотов, заявлявших, что такая мера не лучшим образом отразится на безопасности полетов. Это произошло в конце 1970-х годов, в то самое время, когда Джон Лобер и специалисты NASA проводили систематические исследования особенностей работы летных экипажей и разработали концепцию оптимизации работы экипажа. К этому моменту отдельные системы воздушного судна – двигатели, топливная система, радиоэлектронное оборудование, система наддува, гидросистема и др. – были оснащены функцией саморегулирования, что устраняло необходимость контроля параметров вручную третьим членом экипажа.

Компания Airbus, в то время аутсайдер, стремительно теряющий государственные средства и производивший самолеты, которые никто не покупал, решилась на бескомпромиссную авантюру – создание самых прогрессивных с технической точки зрения самолетов, которые только можно себе представить. Игнорируя протесты профсоюзов, а также доводы о ценности пилотов, которые всплывают вновь всякий раз, когда Airbus терпит крушение, производитель начал с замены традиционных кабин экипажа на двухместные.

Компания Boeing, работавшая параллельно над самолетами 757 и 767, заняла более сдержанную позицию, но грядущих перемен было уже не избежать. Boeing 737 и Douglas DC-9 уже прошли сертификацию для полетов с двумя пилотами без бортинженера. После того, как рабочая группа при Президенте США изучила вопрос и вынесла вердикт о том, что присутствие в кабине третьего члена экипажа было, скорее, отвлекающим фактором, профсоюзам пришлось признать поражение.

Вопрос заключался в том, как спроектировать кабину для экипажа из двух пилотов, особенно в свете последних достижений в области применения микропроцессоров, цифровых сенсоров, экранных мониторов с возможностью регулировки яркости и новых перспектив навигации, благодаря которым стало возможным использование электронных движущихся карт. Производители оставили в прошлом перегруженные электромеханические панели и, основываясь на результатах проведенного NASA эксперимента, оборудовали новые самолеты «стеклянными» кабинами c плоскопанельными дисплеями.

Использование новых дисплеев обеспечило множество преимуществ, включая возможность ухода от разбросанных по кабине навигационно-пилотажных приборов за счет консолидации основной полетной информации на нескольких экранах с использованием установленных символов и исключения любой другой информации, но так, чтобы важные данные были доступны в удобочитаемой форме. Как и концепция CRM, такие инновации внедрялись с целью обеспечения более эффективных и последовательных действий экипажа. В итоге цель была достигнута.

Неотъемлемым условием нововведений является автоматизация. Автопилот использовался практически с самого становления авиационной отрасли, с 1960-х годов началась автоматизация модульных систем, однако в стеклянной кабине автоматизация становится централизованной и обеспечивает взаимодействие друг с другом систем как элементов единого целого, позволяя им на свое усмотрение выдавать пилотам определенную информацию в определенное время. Ядром является компьютер бортовой системы управления полетом (с клавиатурой, установленной на центральном пульте), который в основном программируется на земле с учетом наиболее оптимальных решений полетных диспетчеров авиакомпаний и служит для управления автопилотом самолета в условиях полетов любой сложности.

К середине 1980-х годов такие самолеты (среди которых были как Airbus, так и Boeing) пополнили мировой парк воздушных судов, и пилотам осталось лишь только наблюдать за работой систем. В 1987 году компания Airbus сделала следующий шаг и представила первый самолет, оснащенный ЭДСУ, – небольшой A320, в кабине которого управляющие воздействия экипажа обрабатывались компьютерами, которые затем приводили в движение соответствующие поверхности управления на крыле и в хвостовой части. С тех пор все самолеты производства Airbus создавались именно по такому принципу. Компания Boeing последовала примеру, но привнесла свои особенности.

Такие самолеты, известные как «самолеты четвертого поколения», в настоящее время составляют почти 50% мирового парка. После их ввода в эксплуатацию число авиационных происшествий снизилось настолько, что некоторые специалисты по расследованию происшествий из Национального совета по безопасности на транспорте досрочно вышли на пенсию из-за отсутствия работы.

C успехом автоматизации спорить не приходится. Разработчики этой авиатехники заняли место в ряду величайших невоспетых героев нашего времени. И тем не менее, происшествия по-прежнему происходят, только теперь причиной, как правило, является ошибка взаимодействия пилота с полуроботизированной машиной. Специалисты годами предупреждали об этом: сложность автоматики имеет побочные эффекты, которые зачастую невозможно предусмотреть. Один из предостерегающих голосов принадлежал недавно скончавшемуся всеми любимому инженеру Эрлу Винеру (Earl Wiener), профессору Университета Майами. Винер прославился своими «Законами Винера», небольшим перечнем постулатов, написанным в 1980-х. Вот лишь некоторые из них:

˗ Каждое устройство создает потенциал для человеческой ошибки.

˗ Оригинальные устройства порождают оригинальные ошибки

˗ Цифровые устройства игнорируют незначительные ошибки, но создают потенциал для совершения серьезных ошибок.

˗ Любое изобретение порождается необходимостью.

˗ У некоторых проблем нет решения.

˗ Пустите пилота в самолет – и он проявит худшие свои качества.

˗ Каждый раз, решая проблему, вы, как правило, создаете еще одну. Остается лишь надеяться, что вновь созданная проблема менее серьезна, чем проблема, которую вы решили.

˗ Нельзя быть слишком худой или слишком богатой (Герцогиня Виндзорская) или слишком внимательным, когда вводишь данные в цифровую систему наведения в полете (Винер).

Винер подчеркивал, что автоматизация снижает рабочую нагрузку на экипаж, когда она и так низкая, и приводит к увеличению нагрузки в тот момент, когда она и так на высоком уровне. Инженер-технолог Мичиганского университета и одна из выдающихся исследователей в данной области Надин Сартер (Nadine Sarter) выразила ту же мысль немного иначе: «По мере повышения уровня автоматизации мы получаем все большую поддержку, снижается наша рабочая нагрузка, достигаются все ожидаемые нами преимущества. Но если автоматика вдруг подведет нас, нам придется заплатить очень высокую цену. Нам необходимо определить тот уровень, на котором мы все еще сможем получать значительные преимущества от автоматизации, но пилот при этом будет в состоянии справиться с проблемой, если она возникнет».

Сартер долгие годы изучала этот вопрос и недавно приняла участие в крупном исследовании Федерального управления гражданской авиации США (FAA), посвященном использованию автоматизации, результаты которого были опубликованы осенью 2013 года. Как оказалось, исследователи пришли к аналогичным выводам. Проблема в том, что за кажущейся простотой конструкции стеклянной кабины и легкостью электродистанционного управления скрывается сбивающий с толку стиль барокко – тем более, что большинство функций выполняется вне поля нашего зрения. Это может сильно запутать пилотов, чего никогда бы не произошло, летай они на самолетах более традиционной конструкции.

Когда я упомянул о присущей данной конструкции сложности Делмару Фэддену (Delmar Fadden), бывшему директору по техническим решениям в кабине экипажа компании Boeing, он категорически отверг предположение о том, что такая конструкция могла породить какие-либо проблемы. То же самое мне отвечали инженеры Airbus. Производители самолетов не могут признать, что в созданной ими авиатехнике есть серьезные недостатки, поскольку на них лежит огромная ответственность, но я не сомневался в искренности этих специалистов.

Фэдден действительно говорил, что после того, как системы воздушного судна, в частности, система управления полетом, получат новые возможности, в дальнейшем такие возможности будет невероятно дорого отключить из-за сертификационных требований. И да, если их и не отключать, и не использовать, они, всеми забытые, притаятся в засаде. Ничего более конкретного он не сказал.

Сартер много писала о «сюрпризах автоматизации», часто в связи с режимами управления, которые пилот не до конца понимает, или в которые самолет может перейти автономно. Такой переход, возможно, будет сопровождаться соответствующей индикацией, но все же это произойдет без ведома пилота. Такие сюрпризы, несомненно, добавили паники на борту рейса 447 Air France. На сегодняшний день один из наиболее частых вопросов в кабине экипажа звучит так: «Что он делает?» Крик Робера «Мы ничего не понимаем!» был лишь вариацией этого же вопроса в устах доведенного до крайности пилота. Сартер говорила: «Мы столкнулись с комплексной проблемой, которая заключается в сложности, причем эта сложность характерна не только лишь для одного конкретного производителя.

Я с легкостью назову более 10 инцидентов, которые произошли с авиатехникой каждого из производителей по причинам, связанным с автоматизацией и возникшей в результате путаницей. Сложность заключается в наличии большого числа элементов, которые иногда совершенно неожиданным образом взаимодействуют друг с другом. Пилоты ничего не могут с этим поделать, поскольку не знают границ возможностей системы. Однажды я попал в одну комнату с пятью инженерами, которые участвовали в разработке конструкции определенного самолета. Я начала спрашивать, как работает тот или иной компонент. У всех были разные ответы. Так если даже эти пять инженеров не могут договориться между собой, чего ждать от бедняги-пилота, если он окажется в данной конкретной ситуации . . что ж, могу только пожелать ему удачи».

Инциденты, связанные исключительно с работой автоматики, которые рассматривает Сартер, происходят по причине того, что пилоты переоценивают свои знания систем воздушного судна, совершают определенные действия, ожидая определенного результата, но самолет вдруг начинает реагировать по-другому и, кажется, сам начинает выдавать команды. Это происходит намного чаще, чем указано в отчетах, поскольку такие сюрпризы редко приводят к авиационным происшествиям. В обязательном порядке требуется сообщать только о самых серьезных случаях, таких, как отклонение по высоте или попадание в сложное пространственное положение.

Ситуация с рейсом 447 Air France дополнительно осложнялась еще одним фактором. Закупорка приемников воздушного давления вызвала традиционное нарушение показаний приборов, а последующее отключение автопилота стало традиционной реакцией системы: оставить расхлебывать кашу пилотам. Конечно, далее возникли сложности, связанные именно с работой автоматики, плюс ко всему добавлялось конструкторское решение разъединить две ручки управления. Однако на борту рейса 447 наблюдалась более глубокая проблема автоматизации. Бонэн и Робер выполняли полет на самолете четвертого поколения со стеклянной кабиной, но в отличие от пилотов, которые слишком переоценивают свои знания, эти двое казалось, боялись всей сложности машины.

Airbus реагировал стандартно, но как только произошло отклонение от параметров нормального крейсерского полета, пилоты перестали доверять природе машины. Сложно представить, что подобное могло бы произойти со старыми добрыми «шкиперами клипера», мастерами ручного управления. Что же касается Бонэна и Робера, выглядит все так, будто прогресс поставил под удар понимание основ аэронавигации.


V. Последнее снижение

Командир Дюбуа вошел в кабину спустя 1 минуту и 38 секунд после закупорки приемников воздушного давления. Неизвестно, опустился ли он на колени, встал позади Бонэна и Робера или сел в откидное кресло. Равно как и то, что происходило в пассажирском салоне. Хотя некоторые пассажиры и должны были обратить внимание на необычные маневры, а те из них, кто сидел в первых рядах, должно быть, слышали звуки аварийной сирены в кабине пилотов, нет ни подтверждения паники на борту, ни криков на записи.

В кабине ситуация вышла за рамки испытательных полетов. После того, как пришел Дюбуа, предупреждения о сваливании временно прекратились, по большей части, в силу того, что угол атаки достиг такого запредельного значения, что система посчитала эти данные неверными. Это привело к ошибочным восприятию ситуации и действиям, которые продолжались вплоть до столкновения. Каждый раз, когда Бонэн опускал нос, делая угол атаки несколько меньше закритического, вновь срабатывала сигнализация, предупреждающая о сваливании, – негативное подкрепление, которое заставило его постоянно увеличивать угол тангажа, учитывая, что он все-таки слышал сигнализацию о сваливании все это время.

Дюбуа обратил внимание на показания пилотажного дисплея. Он сказал: «Так, вот, держи, держи».

Робер повторил более настойчиво: «Держи, держи! Старайся держать его!»

Опять зазвучала аварийная сигнализация о сваливании.

Бонэн сказал: «У меня проблема! У меня больше нет индикации вертикальной скорости!»

Дюбуа что-то пробурчал в ответ.

«У меня больше нет дисплеев!» – продолжал Бонэн.

Это было не так. У него были дисплеи, но он не доверял им. Скорость снижения в тот момент была 15 000 футов в минуту.

Робер испытывал такое же недоверие: «У нас ни одного исправного дисплея!»

«Мне кажется, мы идем слишком быстро! Нет? Что скажете?» – вставил Бонэн. Он дотянулся до рычага воздушного тормоза и потянул его.

«Нет. Нет! Главное не выпускай тормоза!» – закричал Робер.

«Нет? Хорошо!» Тормоза встали в убранное положение.

Временами они оба перемещали свои ручки управления, противопоставляя друг другу свои командные воздействия на органы управления.

Бонэн: «Так и что, мы все еще падаем!»

Робер: «Тяни на себя!»

В течение 23 секунд командир Дюбуа не сказал ни слова. Робер в итоге обратился к нему: «Что ты думаешь? Что ты думаешь? Что ты видишь?»

Дюбуа: «Я не знаю. Мы снижаемся».

В его защиту можно сказать, что он окунулся в полную неразбериху уже после того, как произошла потеря управления самолетом, однако его статус эксперта-наблюдателя был явным преимуществом. Он ничего не знал о начальном сбросе показаний скорости. В тот момент он видел приборную панель, на которой отображались малые значения скоростей, в том числе путевой скорости, положение самолета в пространстве с задранным кверху носом и большая скорость снижения. Вдобавок ко всему повторяющиеся срабатывания аварийной сигнализации о сваливании, явный бафтинг и сложности в управлении по крену.

Может, помог бы указатель угла атаки, который показывал бы такие запредельные значения, но что еще это может быть, как не сваливание? У Бонэна получилось вывести самолет из правого крена. «Ну вот! Надо же. Хорошо. Мы устранили крен – нет, он не . . . ». Самолет раскачивался по крену влево и вправо в пределах 17 градусов.

Дюбуа: «Выравнивай самолет. Горизонт, держи горизонт».

Далее ситуация стала еще более хаотичной.

Робер кричал: «Твоя скорость! Ты набираешь высоту!» Возможно, он имел в виду, что Бонэн поднимал нос, потому как самолет явно не набирал высоту. «Снижайся! Снижайся, снижайся, снижайся!». Видимо, так он повторно обращал внимание на тангаж.

Бонэн: «Я и так снижаюсь!»

Дюбуа оборвал его: «Нет, ты набираешь».

Бонэн, возможно, понял, что они имели в виду тангаж. «Я набираю? Хорошо. Мы идем вниз».

Взаимодействие в кабине сходило на нет.

Робер: «Хорошо. Мы на TOGA».

Бонэн: «Что у нас сейчас? По высоте, что у нас?» Вероятно, он был слишком занят, чтобы посмотреть самому.

Дюбуа: «Бл ... Это невозможно».

«По высоте, сколько у нас?»

Робер: «Что ты имеешь в виду "по высоте"?»

«Да, да. Я снижаюсь, нет?»

«Ты снижаешься, да».

Бонэн так и не получит ответа на свой вопрос, а самолет при этом падал, пересекая отметку в 20 000 футов. Он наклонился вправо с креном в 41 градус.

Дюбуа крикнул: «Эй, ты, ты в . . . Выравнивай, выравнивай самолет!»

Робер повторил: «Выравнивай, выравнивай самолет!»

«Это я и пытаюсь сделать!»

Дюбуа был вне себя: «Выравнивай самолет!»

«У меня и так уже ручка влево до упора!»

Робер двинул ручку управления со своей стороны. Голос речевого информатора выдал: «ДВОЙНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ».

«Руль направления», – подсказал Дюбуа.

Это сработало, и самолет выровнялся.

«Выравнивай. Только спокойно, спокойно!»

В полной растерянности Робер сказал: «Мы весь контроль потеряли на левой полуплоскости! Ничего слева нет!»

«Что там у тебя?» – спросил Дюбуа и тут же добавил: «Нет, подожди!»

Хотя точное моделирование никогда не проводилось, в ходе расследования позднее было установлено, что прохождение самолетом отметки высоты в 13 000 футов было последним моментом, когда вывод из сложного положения был еще возможен теоретически. Выполнение данного маневра потребовало бы от опытного пилота опустить нос самолета по меньшей мере на 30 градусов ниже линии горизонта и приступить к резкому снижению, учитывая, что большая потеря высоты необходима для разгона самолета до полетного значения угла атаки, и далее вывести его из снижения прямо над волнами, достаточно энергично потянув ручку управления на себя, чтобы не допустить выхода за ограничения по скорости, но при этом не слишком резко, чтобы не повредить конструкцию самолета.

Возможно, в мире найдется небольшая группа пилотов, которые смогли бы выйти из этой ситуации победителями, но члены экипажа Air France были явно не из их числа. Есть старая поговорка в авиации: причины, по которым вы попали в неприятность, станут причинами, по которым вы не сможете из нее выйти.

Бонэн сказал: «Мы, мы, мы подходим к эшелону 100!»

Эшелон 100 – это 10 000 футов. Это стандартный доклад в условиях нормальной эксплуатации. Раньше говорили, что ниже 10 000 футов ты попадаешь в «страну индейцев». Сейчас это означает, что кабина должна быть стерильной, т. е. не должно быть никаких отвлекающих факторов.

Робер сказал: «Подожди! Я. Я взял управление. У меня!» Он не нажал свою кнопку приоритета, а Бонэн не отпустил свою ручку управления.

Речевой информатор выпалил: «ДВОЙНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ».

Угол атаки самолета оставался на значении 41 градус.

«Что такое? – не понял Бонэн. – Почему мы продолжаем так резко снижаться?»

Робер дал указания командиру Дюбуа проверить верхнюю панель выключателей.

«Посмотри, что можно сделать с органами управления там наверху! Основные дисплеи и так далее».

Дюбуа лишь ответил: «Это ничего не даст».

Бонэн: «Мы подходим к эшелону 100!» Четыре секунды спустя он доложил: «Девять тысяч футов!» Он старался удержать самолет без крена.

Дюбуа: «Поспокойнее с рулем направления».

Робер: «Набирай, набирай, набирай, набирай!» Он имел в виду: поднимай нос на кабрирование!

Бонэн: «Да я и так уже давно держу ручку полностью на себя!»

«ДВОЙНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ».

Дюбуа: «Нет, нет, нет! Не набирай высоту!» Он имел в виду: не увеличивай тангаж.

Робер: «Давай-ка, опусти!»

«ДВОЙНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ».

Бонэн: «Продолжай. Управление у тебя. Эх. Мы все еще на TOGA».

Кто-то сказал: «Господа . . . ».

В течение 13 секунд все молчали. Засекаем время. Робер занимался пилотированием. Кабину разрывали звуки предпредительной сигнализации.

Дюбуа: «Смотри. Ты увеличиваешь тангаж».

Робер: «Увеличиваю?»

«Ты увеличиваешь тангаж».

Бонэн: «Ну да. Нам и надо это! Мы на 4 000 футах!»

Но увеличение тангажа – это именно то, что с самого начала вызвало все проблемы. Сработало звуковое сопровождение системы сигнализации опасного сближения с землей. Голос речевого информатора выдал: «СКОРОСТЬ СНИЖЕНИЯ. РУЧКУ НА СЕБЯ».

Дюбуа: «Давай, тяни».

Этим самым он, кажется, подписал себе смертный приговор.

Бонэн был младше по возрасту. В салоне сидела его жена, а дома остались двое детишек. Он взял управление со словами: «Ну давайте! На себя, на себя, на себя, на себя!»

Робер: «Бл ... Мы разобьемся! Не правда! Но что же такое-то, а?»

Поочередно зазвучала аварийная сигнализация: «РУЧКУ НА СЕБЯ», «ВЫСОТА», «СВАЛИВАНИЕ», «ВЫСОТА», «РУЧКУ НА СЕБЯ», «ПРИОРИТЕТ НА ПРАВОЙ РУЧКЕ».

В то же самое время либо Робер, либо Бонэн прознес: «...ц, мы погибли».

Дюбуа тихо сказал: «Тангаж десять градусов».

Тысяча один, тысяча два. Рейс 447 раскидало о волны экваториальной Атлантики.

Местное время в Рио было 23:14 спустя 4 часа и 15 минут полета и 4 минуты и 20 секунд с момента сваливания.

Спустя два года, когда были извлечены данные бортового самописца, стало известно, что самолет перед столкновением развернулся на 225 градусов от заданного курса, двигаясь в западном направлении, с приподнятым носом на 16 градусов и практически без крена. В полном режиме сваливания он двигался со скоростью 107 узлов, но с вертикальной скоростью снижения 11 000 футов в минуту, несмотря на работу двигателей на максимальной тяге. Удар был разрушительный. Все на борту мгновенно погибли. Обломки конструкции погрузились в глубокий океан. В районе катастрофы на поверхности воды вскоре было обнаружено 50 тел. Среди них был командир Марк Дюбуа.

 


 


VI. Дивный новый мир

У конструкторов реактивных гражданских самолетов есть несколько непреложных жизненных правил. Чрезвычайно важно обеспечить безопасность полетов самолета с учетом ветра и погодных условий при минимальных затратах. Когда вопросы касательно эксплуатационных характеристик и надежности воздушного судна решены, остается разобраться с самым сложным – действиями пилота. В мире более 300 000 пилотов гражданской авиации, среди них есть представители самых разных культур. Эти пилоты сотен разных авиакомпаний работают в уединенных кабинах экипажа, где их действия сложно контролировать. Некоторые из них являются выдающимися специалистами, большая часть представляет собой довольно посредственных работников, немногие откровенно плохи.

Положение дел ухудшает тот факт, что все эти пилоты, за исключением истинных профессионалов, считают себя лучше, чем они есть на самом деле. Компания Airbus провела массу исследований, которые этот факт подтверждают. В реальном мире проблема заключается в том, что пилотов, под управлением которых самолеты терпят крушение, или пилотов, которые попросту расходуют слишком много топлива, сложно обнаружить в толпе. Один из инженеров компании Boeing поделился со мной своим мнением на этот счет: «Пилоты – это самые обычные люди. Одни в сложных ситуациях ведут себя как герои, другие уворачиваются и бегут прочь. В любом случае, сложно заранее понять, как проявит себя человек. Для этого нужны чуть ли не военные действия». Конечно, никто не будет начинать военные действия только лишь для того, чтобы понять, что за человек перед тобой. Вместо этого через конструкцию кабины инженеры пытаются донести свой образ мыслей.

Сначала следует устранить «шкипера клипера», потому что он один может все испортить. Ему на смену приходит концепция работы в команде (назовем ее концепцией оптимизации работы экипажа), которая поощряет систему сдержек и противовесов и требует попеременного пилотирования самолета пилотами.

Теперь дело уже могут испортить двое. Далее обеспечиваем автоматизацию модульных систем так, чтобы в их работу требовалось минимальное вмешательство человека, и объединяем системы в единое роботизированное целое с автономным управлением. Предусматриваем дублирование систем.

Добавляем компьютер системы управления полетом, в который еще на земле вводится траектория полета, и подключаем его к автопилоту для управления самолетом с этапа взлета до этапа пробега после посадки. Создаем продуманную до мелочей кабину лаконичной конструкции, которая сама вдохновляет на работу в команде, невероятно эргономична и предусматривает использование дисплеев, на которые вместо ненужной информации выводятся предупреждения и отчеты о состоянии систем в тот момент, когда системы посчитают это необходимым.

Наконец устанавливаем ЭДСУ. На этом этапе, спустя годы работы и миллиарды долларов, потраченные на конструкторские разработки, наступает настоящее. Как и планировалось, самостоятельность пилотов была строго ограничена, но благодаря новым самолетам полеты стали более плавными, более точными, более эффективными и, конечно, более безопасными.

Вполне естественно, что некоторые пилоты были недовольны. Прежде всего это вопрос культуры и поколения. В Китае, например, пилотам все равно. По сути, их вполне устраивает автоматизация, они охотно прибегают к ее помощи. Вот другой пример. Сотрудник Airbus рассказал мне о стычке между британским пилотом и его начальником в одной из авиакомпаний Ближнего Востока. Пилот пожаловался на то, что с приходом автоматизации ушло все веселье. Если перефразировать, его начальник ответил что-то вроде: «Слушай сюда, осел, хочешь веселиться – пересаживайся на лодку. Либо ты летаешь так, либо ищи себе другую работу».

Работу тот пилот менять не стал. В авиационной отрасли произошел исторический сдвиг. В тишине кабины экипажа вдали от посторонних глаз пилоты теперь выполняют будничную роль системных администраторов, от которых требуется контролировать работу компьютеров и изредка вводить данные через клавиатуру, но ни в коем случае не прикасаться к органам управления: вмешиваться допускается исключительно в редкие случаи отказов. Как следствие, стандартные действия некомпетентных пилотов приравняли к действиям пилотов со средним уровнем подготовки, а эти пилоты не имеют большого значения. Для производителя самолетов, которые продаются во всем мире, это вполне хорошая новость. С начала 1980-х годов, когда начался этот сдвиг, уровень безопасности полетов повысился пятикратно. Сегодня на каждые пять миллионов взлетов приходится лишь одно авиационное происшествие со смертельным исходом.

Никто не может привести рациональные доводы в пользу возвращения к очарованию прошлого.

Тем не менее, сомнения есть даже у тех, кто создал будущее. Делмар Фэдден из Boeing пояснил: «Мы говорим себе, что предусмотрим решения для 98 процентов ситуаций, которые сами сможем спрогнозировать, а пилотам останется лишь разобраться с 2 процентами, которые мы спрогнозировать не сможем. Это ставит перед нами серьезную проблему. Мы позволим им действовать лишь в 2 процентах всего времени. Тем самым мы возлагаем на них непосильную ношу.

Во-первых, они каким-то образом должны понять, что именно сейчас следует вмешаться, хотя 98 процентов времени вмешательства не требуется. Во-вторых, мы хотим, чтобы они справились в 2 процентах случаев, которые мы не в состоянии даже спрогнозировать. Где взять данные? Как мы будет их готовить?

Как мы собираемся предоставлять дополнительную информацию, которая поможет им принимать решения? Готовых ответов нет. Как конструкторы мы и правда переживаем по поводу задач, которые мы просим пилотов выполнять лишь от случая к случаю».

«Например, пилотировать самолет?» – спросил я.

Да, и это тоже. Как только пилоты переходят на автоматическое управление, навыки ручного пилотирования теряются и притупляется осмотрительность: управление сводится к контролю работы систем, а сам полет превращается в наблюдение абстрактных символов на экране, нудное ожидание прибытия в очередной отель. По словам Надин Сартер, данный процесс известен как деквалификация. Наиболее остро проблема стоит для пилотов дальнемагистральных рейсов, особенно когда они меняются с дополнительными членами экипажа.

Командир рейса 447 Air France Марк Дюбуа за истекшие шесть  месяцев получил значительный налет – 346 часов – и при этом выполнил всего 15 взлетов и 18 посадок. С учетом насыщенных четырех минут, которые он проводил за органами управления каждые взлет и посадку, это означает, что за ручку управления Дюбуа фактически держался в лучшем случае четыре часа в год. У Бонэна были почти такие же показатели, у Робера еще ниже. Большую часть времени все трое просто сидели в кресле пилота и наблюдали за работой машины.

Решение может показаться очевидным. Джон Лобер рассказывал, что в 1980-х после внедрения CRM и интегрированных средств автоматизации Эрл Винер активно продвигал идею подготовки с выключенной автоматикой («turn-it-off training»). Лобер поддерживал эту идею: «Отключайте все эти системы через каждые несколько рейсов. Летайте в ручном режиме. Почувствуйте, что вы в самолете».

«И чем это обернулось?»

«Все говорили: "Да, да, обязательно так и сделаем". Возможно, в течение какого-то времени так и было».

Сартер между тем продолжает исследовать эту тему. Ее цель – найти более совершенные способы взаимодействия пилота и машины. А пока, как она сама говорит, можно как минимум переходить на более низкие уровни автоматизаци (или и вовсе игнорировать автоматику) всякий раз, когда начинаются сюрпризы.

Другими словами, в кризисной ситуации не нужно просто читать автоматически генерируемые предупреждения. Лучшие из пилотов вообще перестают обращать внимание на автоматику, когда она становится бесполезной, но здесь, опять же, значение имеют типичные черты представителей определенных культур.

Исследования, проведенные в ходе тренажерной подготовки, показали, что ирландские пилоты, например, радостно отбросят костыли, а азиатские, наоборот, будут крепко за них держаться. Очевидно, что правда на стороне ирландских пилотов, но в реальной жизни совету Сартер сложно следовать. Дело в том, что идея автоматизации интригует. Эксплуатационные выгоды перевешивают затраты. Сложилась тенденция к повышению уровня автоматизации, но никак не наоборот. Если сегодня пилоты отбросят костыли в сторону, многим из них не хватит сил, чтобы идти дальше.

Вот еще одно непредвиденное последствие создания самолетов, которыми может управлять любой человек: предложение действительно может принять кто угодно.

Появление самолетов четвертого поколения не только привело к потере основных навыков теми, кто когда-то был компетентным пилотом, но и открыло двери людям, у которых, возможно, даже не было таких навыков и которым вообще не следовало появляться в кабине экипажа. В результате, изменился образ мышления пилотов авиакомпаний. С этим все соглашаются почти единогласно: эксперты Boeing и Airbus, специалисты по расследованию авиационных происшествий, представители регулирующих органов, руководители по производству полетов, инструкторы и научные работники. Летают теперь совсем другие люди и, хотя в отрасли по-прежнему есть отличные пилоты, в среднем база знаний стала существенно слабее.

Мы, кажется, попали в замкнутый круг: неэффективные действия человека становятся причиной появления автоматизации, которая снижает эффективность действий человека, что выводит автоматизацию на еще более высокий уровень. В современном мире такое встречается сплошь и рядом, но особенно остро проявляется в авиации. Рейс 447 Air France стал ярким тому подтверждением.

После происшествия на нескольких моделях Airbus заменили приемники воздушного давления; авиакомпания Air France по собственной инициативе провела независимую экспертизу состояния безопасности полетов, по  результатам которой была выявлена самонадеянность некоторых пилотов авиакомпании и предложены определенные изменения; одни эксперты рекомендовали установить на авиалайнерах указатели угла атаки, другие предлагали уделить больше внимания подготовке по выводу самолета из режима сваливания на большой высоте, предотвращению попадания в сложные пространственные положения и выводу из них, пилотированию в режиме «альтернативного закона» и изучению основ аэронавигации.

Все эти инициативы, конечно, хороши, но особо от них ничего не изменится. Во времена, когда авиационные происшествия происходят крайне редко, каждое из них становится единичным случаем, который вряд ли когда-нибудь повторится в точности. В следующий раз это будет другая авиакомпания, другая культура, другой отказ, но почти наверняка дело будет в автоматизации, а мы будем все так же сбиты с толку, когда это случится. Постепенно автоматизированные системы научатся реагировать на отказы и аварийные ситуации в полете и по мере улучшения показателей безопасности полетов окончательно вытеснят пилотов из кабины.

Это уже неизбежно. Авиационные происшествия по-прежнему буду происходить, но наступит время, когда нам останется винить только лишь машины.

Человеческий фактор - Human Factor - A330 AF447 Air France crash 2009 Человеческий фактор - Human Factor - A330 AF447 Air France crash 2009 Человеческий фактор - Human Factor - A330 AF447 Air France crash 2009 Человеческий фактор - Human Factor - A330 AF447 Air France crash 2009 Человеческий фактор - Human Factor - A330 AF447 Air France crash 2009 Человеческий фактор - Human Factor - A330 AF447 Air France crash 2009 Человеческий фактор - Human Factor - A330 AF447 Air France crash 2009 Человеческий фактор - Human Factor - A330 AF447 Air France crash 2009 Человеческий фактор - Human Factor - A330 AF447 Air France crash 2009 Человеческий фактор - Human Factor - A330 AF447 Air France crash 2009 Человеческий фактор - Human Factor - A330 AF447 Air France crash 2009 Человеческий фактор - Human Factor - A330 AF447 Air France crash 2009

Перевод оригинальной статьи: https://www.vanityfair.com/news/business/2014/10/air-france-flight-447-crash

Комментарии (0)

Здесь не опубликовано еще ни одного комментария

Оставьте свой комментарий

  1. Опубликовать комментарий как Гость.
0 Значки
Вложения (0 / 3)
Поделитесь своим местоположением

      Из аэропорта Франкфурт Майн в Раунхайм на электричке
      Из аэропорта Франкфурт Майн в Раунхайм на электричке

      Нужно было давеча попасть в небольшую немецкую деревушку - Раунхайм (Raunheim), расположенную не далеко от аэропорта Франкфурт Майн (EDDF/FRA). Расстояние от терминала вроде бы смешное - всего-то около 10 километров, но использовать такси - как-то не спортивно, пешком - не солидно, в результате было принято решение воспользоваться железнодорожным немецким транспортом. Железнодорожный транспорт в Германии очень...




      Как настроить Wi-Fi Router DLINK DIR-300_NRU под Билайн
      Как настроить Wi-Fi Router DLINK DIR-300_NRU под Билайн

      Для написания этой статьи было потрачено значительное количество времени и сил, было прочитано множество страниц разных форумов, проанализированы некоторые отзывы к статье и в итоге - этот материал, претендующий на истину для помощи тем, кто хочет самостоятельно настроить себе Интернет от билайна через рутер DLINK DIR-300. Эта статья была написана в первую очередь для того, чтобы эта шпаргалка была всегда...




      Статистика использования различных версий iOS
      Статистика использования различных версий iOS

      При разработке iOS-приложения необходимо указать минимальную версию операционной системы, для которой это приложение будет доступно. Соответственно, пользователи, у которых в мобильных устройствах установлена данная версия iOS или более новая версия, смогут установить приложение. Иногда бывает не просто обеспечить совместимость приложения для большого числа операционных систем, для разработчика это является...




      Админ для Windows Vista и Windows 7
      Админ для Windows Vista и Windows 7

      В Windows Vista и Windows 7 даже имея администраторские права для своей учетной записи не всегда получается удалить/переименовать/переместить некоторые файлы. Что же делать? Для этого нужно загрузиться именно под Администратором - тем самым СУПЕР-Администратором, чтобы иметь право произвести необходимые изменения.




      Использование системы координат WGS-84 в мире
      Использование системы координат WGS-84 в мире

      Международная организация гражданской авиации (ИКАО) предписывает использовать Всемирную геодезическую систему 1984 (WGS-84) или эквивалентную ей в качестве стандарта для указания координат широты и долготы аэронавигациионных данных. В настоящее время далеко не все страны используют геодезическую систему WGS-84 для определения, хранения и публикации аэронавигациионных данных. Не смотря на...




      Короткая история про закрылки
      Короткая история про закрылки

      ... Разбиваются обычно долб#&бы. Вот сидят десять экипажей, водку пьют. Напились, и вот вдруг один начинает: - Да вот что вы, гражданские, вы летать не умеете. Вот мы военные - круто летаем, закрылки перед взлетом не выпускаем!




      Фразы про МУЗЫКУ (MUSIC)
      Фразы про МУЗЫКУ (MUSIC)

      Выражения, в которых используется слово МУЗЫКА (MUSIC), использование их в повседневной английской речи и сравнение с русскими аналогами. 1. AND ALL THAT JAZZ (досл. «и весь этот джаз»). По-русски это означает: и все, что с этим связано (в контексте того, о чем идет речь).Пример: She likes cooking and all that jazz.Она любит готовить и все, что с этим связано.



Яндекс.Метрика